Atualizações em Neurologia Cognitiva – Fev/17

Associação entre atividades mentalmente estimulantes na terceira idade e a incidência de Comprometimento Cognitivo Leve, com análise do genótipo APOE épsilon 4

(“Association Between Mentally Stimulating Activities in Late Life and the Outcome of Incident Mild Cognitive Impairment, With an Analysis of the APOE ε4 Genotype”)

Krell-Roesch J, Vemuri P, Pink A, Roberts RO, Stokin GB, Mielke MM, Christianson TJ, Knopman DS, Petersen RC, Kremers WK, Geda YE

JAMA Neurol. 2017 Mar 1;74(3):332-338

Comentário: “Você precisa ‘mexer com a cabeça’ pra espantar o alemão, vô!” Quem nunca disse ou ouviu tal alerta?! Sim, até os leigos apregoam os benefícios das exercícios para a mente para a prevenção de demências como a Doença de Alzheimer. Mas será que existem evidências científicas que os comprovem?

Este estudo prospectivo foi muito feliz por sua grande casuística (n = 1929), sua longitudinalidade (seguimento por 4 anos com reavaliações neurocognitivas seriadas) e, principalmente, pela viabilidade das atividades propostas. Ao avaliar idosos (70 anos ou mais) com cognição normal, produziram-se evidências consistentes de que atividades mentalmente estimulantes conferem benefício real ao reduzir o risco de desenvolvimento de desenvolver CCL (uso de computador > artesanato > atividades sociais > jogos em geral).

Vale lembrar que o Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) é considerado uma síndrome/estado intermediário entre o estado cognitivo normal e a demência, pois a proporção de indivíduos que desenvolvem demência é maior entre os portadores de CCL do que o observado entre indivíduos com cognição preservada. Todavia, não se trata de um estado “transicional” ou “pré-clínico”, pois tal evolução não é inexorável.

Outra faceta interessante deste estudo foi a análise da influência do estado de portador do genótipo APOE ε4 (a apolipoproteína E é fator de risco bem estabelecido para CCL e Doença de Alzheimer) sobre o impacto das atividades mentais propostas. Tal genótipo parece reduzir seus benefícios, embora eles ainda sejam vantajosos.

Portanto, vale a leitura reflexiva, para fomentar o estímulo às atividades cognitivas entre nossos velhinhos.

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28135351

Atualizações em Neurologia Cognitiva – Dez-Jan/16

A área de Wernicke – Evidências modernas e uma reinterpretação

(“The Wernicke area: Modern evidence and a reinterpretation”)

Binder JR

Neurology. 2015 Dec 15;85(24):2170-5

Comentário: Desde a cadeira mais básica da faculdade aprendemos a repetir o mantra “área de Wernicke é responsável pela compreensão da linguagem”, e então associamos àquela região posterior perissilviana como a dita região estratégica. O problema é que muito tempo de passou entre Karl Wernicke e nós, e vários novos métodos de se investigar a linguagem surgiram. O autor deste instigante artigo de revisão é mostrar o quanto este conceito de associar a área de Wernicke à compreensão está obsoleto.

O autor estabelece dois princípios que vão de encontro a este conceito: 1) a área de Wernicke é crítica para a produção da fala; 2) a área de Wernicke não é crítica para a compreensão da fala. Através de uma robusta série de evidências, o autor vai desmistificando a real função desta área cortical, que seria responsável por um processo essencial da linguagem chamado “recuperação fonêmica”. Simplificando, a recuperação fonêmica seria a nossa “voz mental”, o momento onde transformamos as palavras ouvidas, interpretados pelo córtex auditivo, em fonemas conhecidos, ou então geramos voluntariamente pensamentos em fonemas, como em uma conversa. A clássica área de Wernicke seria fundamental neste sistema de transformação de sinais em fonemas, o que explicaria a parafasia fonêmica gerada por lesões nesta área.

Trata-se de um tema que mostra a fragilidade daquela Neurologia localizatória, do século XIX, e que infelizmente ainda reverberamos em nossos livros de anatomia e fisiologia. Precisamos mudar paradigmas.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26567270

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Diagnóstico de demências através de espectroscopia por ressonância magnética 1H de alto campo no líquido cefalorraquidiano

(“Diagnosis of dementias by high-field 1H MRS of cerebrospinal fluid”)

Laakso MP, Jukarainen NM, Vepsäläinen J

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Dec;86(12):1286-90

Comentário: Minha nova paixão são os biomarcadores em doenças neurodegenerativas, principalmente na doença de Parkinson. Já vimos incansáveis vezes que nosso diagnóstico clínico é “bom”, mas não melhor que isso. Em casos clássicos, deixamos de diagnosticar doentes verdadeiros; se o caso for atípico, as taxas de insucesso sobem assustadoramente. Por isso o mundo inteiro corre atrás de exames que possam substituir de maneira mais eficaz o diagnóstico clínico.

Neste interessante artigo, os autores usam a espectroscopia de uma máquina de ressonância magnética (RM) de alto campo (11 T!) para analisar metabólitos do LCR de vários indivíduos com demências (doença de Alzheimer, demência vascular, degeneração lobar frontotemporal, demência por corpos de Lewy), comprometimento cognitivo leve (CCL) e controles (apenas para esclarecer, eles analisaram apenas as amostras de LCR devidamente preparado na máquina de RM, então foi necessária uma punção antes). Os resultados foram muito bons: para demência vascular (DV), degeneração lobar frontotemporal (DLFT) e demência por corpos de Lewy (DCL), a nova técnica conseguiu diagnosticar os casos verdadeiros em 100% das vezes, quando confrontado com pacientes controles normais. Para doença de Alzheimer (DA) clássico, a acurácia da espectroscopia foi razoável (85%), e um pouco melhor na detecção de DA fase inicial (pessoas recém-convertidas de CCL para DA, 92%). Entre detecção de formas distintas de demência, o melhor desempenho foi entre DCL e DA – 100% (aparentemente, esta técnica é bem acurada para diagnosticar esta sinucleinopatia). Quanto aos metabólitos que são mais úteis nesta detecção, há um pool de 31 substâncias que foram mais detectadas.

Ao começar a ler este artigo, pensei: “Legal, mas onde vou conseguir uma geringonça de 11T que faça este tipo de análise?”. Respondendo minhas dúvidas na discussão, os autores argumentam que os estudos com espectroscopia por RM em LCR remontam a década de 1990, onde não havia máquinas de alto campo. Pelo que eles dizem, qualquer máquina de RM que tenha hardware e software habilitados para espectroscopia tem capacidade de fazer esta análise. Não entendo nada de espectroscopia por RM, mas sei que espectrometria de massa (algo parecido com o que a RM faz) é um método com execução técnica e interpretação bem difícil, portanto coloco algumas interrogações no otimismo dos autores.

Independente disso, do ponto de vista da pesquisa clínica parece ser um método bem legal que deveria ser mais explorado para outras áreas.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26203158

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Avaliação clínica da função cognitiva social em doenças neurológicas

(“Clinical assessment of social cognitive function in neurological disorders”)

Henry JD, von Hippel W, Molenberghs P, Lee T, Sachdev PS

Nat Rev Neurol. 2016 Jan;12(1):28-39

Comentário: Cognição social é um tema pouco abordado por neurologistas, ofuscado em nossa prática diária pelos déficits de memória, função executiva, linguagem e habilidades visuoespaciais. A cognição social é um complexo sistema que nos permite viver bem em sociedade, e várias doenças neurológicas podem prejudicar estas altas habilidades.

Separadas em quatro habilidades de cognição social – teoria da mente, empatia afetiva, percepção social e comportamento social – os autores revisam maneiras de avaliar estas capacidades no contexto de quatro doenças neurológicas e psiquiátricas: esquizofrenia, transtornos do espectro autista, DA e DLFT variante comportamental. Olhando do ponto de vista neurológico, os autores comentam o importante comprometimento de percepção social na DA e do comportamento social na DLFT variante comportamental.

Trata-se de um bom artigo de revisão para os interessados em se aprofundar nos temas de cognição social.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26670297

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Institucionalização no ensaio “Donepezil e Memantina na Doença de Alzheimer Moderada a Grave” (DOMINO-AD): análises secundárias e post-hoc

(“Nursing home placement in the Donepezil and Memantine in Moderate to Severe Alzheimer’s Disease (DOMINO-AD) trial: secondary and post-hoc analyses”)

Howard R, McShane R, Lindesay J, Ritchie C, Baldwin A, Barber R, Burns A, Dening T, Findlay D, Holmes C, Jones R, Jones R, McKeith I,Macharouthu A, O’Brien J, Sheehan B, Juszczak E, Katona C, Hills R, Knapp M, Ballard C, Brown RG, Banerjee S, Adams J, Johnson T, Bentham P, Phillips PP

Lancet Neurol. 2015 Dec;14(12):1171-81

Comentário: O manejo da DA nas fases mais avançadas passa por eventos muito marcantes para a família: a perda total da independência funcional, incontinência esfincteriana, necessidade de cuidado total, institucionalização, hospitalizações de repetição e morte. E qual o impacto de nossas medicações sobre estes eventos? A literatura já vem mostrando algumas boas evidências, porém o estudo clínico DOMINO-AD foi desenhado para responder esta pergunta com mais propriedade.

Este ensaio comparou a evolução de pacientes com DA em fases moderada e avançada em quatro cenários: usando donepezil apenas, retirando donepezil e colocando memantina, associando memantina ao donepezil e retirando todas as drogas. Dentre outros desfechos (o desfecho que vamos comentar aqui é secundário), foi visto que o grupo de paciente onde foi retirado o donepezil e mantido sem medicação teve uma risco maior de ser institucionalizado do que o grupo de pacientes que usou a combinação donepezil + memantina, porém esta diferença ocorreu apenas nos primeiros 12 meses após início do estudo – nos três anos seguintes, as chances de institucionalização se igualaram.

No geral, isto mostra que há um risco de aumentar a velocidade de progressão da doença após a suspensão do inibidor de acetilcolinesterase, mesmo em fases avançadas. Isto faz toda a diferença no Brasil, pois o fornecimento gratuito é interrompido em pacientes com CDR 3. Em um artigo anterior do mesmo estudo (“Donepezil e Memantina para doença de Alzheimer moderada a grave” – postado em http://neuropolaca.com/2012/03/25/atualizacoes-em-neurologia-cognitiva-mar12/), já havíamos visto que a retirada das medicações pode acelerar a deterioração da doença. Estudo importante para os interessados em demência avançada.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26515660

Atualizações em Neurologia Cognitiva – Jun-Jul/15

Demência avançada

(“Advanced dementia”)

Mitchell SL

N Engl J Med. 2015 Jun 25;372(26):2533-40

Abstract: Não há.

Comentário: Este é um artigo de grande importância para neurologistas, porém ainda mais fundamental para geriatras e profissionais da Enfermagem. Em geral, nós neurologistas nos concentramos pouco sobre o processo de manejo do paciente nos estágios mais avançados das demências, onde já não consegue se comunicar de modo eficaz, precisa de assistência para deslocamentos, passa grande parte do dia acamado e é incontinente. Preferimos discutir qual droga é ou não é mais eficaz em tal fase etc., com um grande sentimento de ceticismo e desesperança.

Nesta revisão, a autora mostra que o manejo de pacientes com demência avançada passa obrigatoriamente por uma franca conversa entre médico e familiar responsável, onde se estabelecem as metas de “como vão ser as coisas daqui para a frente”.  A ideia é que a família entenda que se trata de um processo irreversível, e que todos os esforços devem ocorrer no sentido de dar o maior conforto possível ao doente. Nesta conversa, devem ser definidas as condutas que serão tomadas caso algo aconteça, como intercorrências clínicas previstas, e os familiares devem estar livres para querer que seus familiares recebam três tipos de cuidados: (1) apenas paliativos, como antitérmicos e oxigênio, onde procedimentos invasivos e prolongadores de vida serão evitados, (2) manejo clínico padrão, incluindo uso de antibióticos, intubação orotraqueal, ventilação mecânica, vias de acesso central etc., e (3) o meio-termo, onde se admite tratamento como antibióticos, mas sem procedimentos dolorosos. A partir deste plano guia, cuidadores e família terão mais amparo sobre como proceder nas situações clínicas críticas, que certamente ocorrerão.

O artigo também fala de modo positivo sobre a internação destes pacientes em instituições voltadas para este tipo de cuidado, e desaconselha fortemente a hospitalização destes pacientes, principalmente pelo motivo do sofrimento neste período próximo à morte dos pacientes. Além disso, e para minha surpresa, mostra que várias sociedades (inclusive a Sociedade Americana de Geriatria e a Associação de Doença de Alzheimer) desaconselham a colocação de sondas gastroentéricas para alimentação destes pacientes com demência avançada, mesmo com risco de desnutrição e pneumonia aspirativa, principalmente pelos estudos observacionais mostrarem que uso de sondas não altera sobrevivência nestes pacientes, e é grande causa de desconforto. Trata-se de um artigo muito importante, que provavelmente fará você rever alguns conceitos sobre o cuidado deste tipo de paciente.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26107053

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A interface entre delirium e demência em adultos idosos

(“The interface between delirium and dementia in elderly adults”)

Fong TG, Davis D, Growdon ME, Albuquerque A, Inouye SK

Lancet Neurol. 2015 Aug;14(8):823-32

Abstract: Delirium e demência são duas das causas mais comuns de declínio cognitivo em idosos, mas suas inter-relações ainda são pouco compreendidas. Estudos prévios têm mostrado que demência é o principal fator de risco para delirium, e que delirium é um fator de risco independente para o desenvolvimento futuro de demência. Entretanto, a maior controvérsia é se o delirium é simplesmente um marcador de vulnerabilidade para a demência, se o efeito do delirium é apenas relacionado aos fatores precipitante, ou se o delirium per se pode provocar lesão neuronal permanente e levar à demência. Recentemente, todas estas hipóteses parecem ser verdadeiras. A evidência crescente de estudos epidemiológicos, clinicopatológicos, de neuroimagem, de biomarcadores e experimentais dá suporte a uma forte relação entre delirium e demência, com mecanismos patológicos compartilhados e distintos. Novas abordagens preventivas e terapêuticas que são voltadas para delirium podem oferecer uma almejada oportunidade para intervenções precoces, preservação da reserva cognitiva e prevenção do declínio cognitivo irreversível no envelhecimento.

Comentário: É bem conhecida a relação de via dupla entre delirium e demência, e cada vez mais temos interessantes evidências, de várias origens, que fortalecem esta associação e dão pistas sobre possíveis maneiras de prevenir que idosos que adquirem delirium tenha uma síndrome demencial no futuro. Os autores revisam, de maneira ampla e superficial, as várias modalidades de evidências sobre a relação delirium e demência. Revisão boa para quem deseja uma leitura rápida do tema.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26139023

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Fundamentos neuroanatômicos dos transtornos de nomeação em diferentes doenças neurológicas

(“Neuroanatomical foundations of naming impairments across different neurologic conditions”)

Gleichgerrcht E, Fridriksson J, Bonilha L

Neurology. 2015 Jul 21;85(3):284-92

Abstract: A habilidade de nomear objetos ou entidades abstratas é um aspecto essencial da fala e linguagem, sendo comumente considerada um componente central da função neurológica normal. Por esta razão, a avaliação na beira de leito da performance de nomeação é parte do exame neurológico, especialmente quando os déficits de linguagem podem significar o início precoce de uma doença progressiva ou a existência de um problema já estabelecido. A atual pesquisa em Neurociências sugere que [o ato de] nomear está vinculado a redes específicas e distribuídas que operam em sintonia para dar suporte a vários estágios de processamento, abrangendo desde o reconhecimento de objetos às palavras faladas. Deste modo, os estudos que avaliaram os tipos de transtorno de nomeação em pacientes com doenças neurológicas têm contribuído para a compreensão das formas adquiridas de déficit em nomear e dos estágios relacionados  durante o processamento normal da linguagem. Neste artigo, nós revisamos os mecanismos neurobiológicos que dão suporte à nomeação, com foco na aplicação clínica destes conceitos. Nós oferecemos uma visão geral dos estágios de processamento cognitivo que, hipoteticamente, estão associadas à nomeação. Para cada estágio, nós exploramos a evidência por trás de sua base neural, traçando paralelos com síndromes clínicas que geralmente alteram cada estágio. Nós revisamos os padrões de transtorno de nomeação em várias doenças neurológicas, incluindo distúrbios de linguagem clássicos, como a afasia pós-AVC ou a afasia progressiva primária, assim como outras doenças onde os déficits de linguagem pode ser sutis, mas úteis para o diagnóstico adequado. Neste contexto, nós fornecemos um guia estruturado e prático para a avaliação de nomeação na beira do leito, baseado na neurociência moderna, com objetivo de avaliação e diagnóstico das doenças neurológicas que afetam a linguagem.

Comentário: Uma das tarefas mais importantes de quem está iniciando na Neurologia é entender os processos e circuitos relacionados à linguagem, já que terão importância direta na compreensão de um dos principais sintomas neurológicos, a afasia. Nesta ótima revisão, os autores se concentram na base neural do processo de nomeação, desde a percepção do elemento a ser identificado, até sua evocação. Através de belas imagens e esquemas, os autores mostram que o processo de nomeação é baseado em quatro estágios básicos, a se saber:

a) Processamento e reconhecimento do estímulo externo: Quando você olha uma colher, “percebe” e reconhece do que se trata, sem muitos detalhes;

b) Processamento semântico do estímulo: Após reconhecer o objetivo (a colher), o momento que em você acessa seu significado, incluindo definição e função do mesmo;

c) Seleção da representação abstrata: Quando aquele objeto, que agora já se sabe o que é e para que serve, ganha um símbolo, um nome (ou lema, linguisticamente falando). No caso, surge o nome “colher”. Também chamado de “acesso léxico”;

d) Execução da evocação do nome do estímulo: O momento em que o nome é falado, escrito ou gesticulado;

O artigo é muito útil para quem deseja se aprofundar mais nestas bases neurais da linguagem, com uma objetiva correlação clínica. Imperdível para neurologistas, mas essencial para profissionais da Neuropsicologia e Fonoaudiologia.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26115732

Atualizações em Neurologia Cognitiva – Nov/13

Prática clínica: Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade em adultos

(“Clinical practice: Adult attention deficit-hyperactivity disorder”)

Volkow ND, Swanson JM

N Engl J Med. 2013 Nov 14;369(20):1935-44

Abstract: Não há.

Comentário: Confesso que tenho minhas desconfianças sobre qualquer doença moderna sem um substrato anatomopatológico. E na minha lista negra de diagnósticos desconfiáveis está a TDAH. Esta ótima e simples revisão sobre TDAH em adultos deve ser lida por qualquer médico ou profissionais na área da saúde, por se tratar de um problema que envolve vários profissionais, principalmente psicólogos e psiquiatras, estando os neurologistas no meio deste fogo cerrado. A revisão comenta sobre as peculiaridades do transtorno após a transição da infância/adolescência para a fase adulta, algumas sutis mudanças diagnósticas na nova edição do DSM (DSM-V) e faz uma extensa discussão a respeito dos psicoestimulantes. Além disso, os autores ressaltam que este diagnóstico clínico independe da realização de questionários e avaliações neuropsicológicas específicas, adicionais aos critérios do DSM-V. Um dos maiores desafios na TDAH em adultos, em minha opinião, é a grande quantidade de condições psiquiátricas que podem simulá-la (transtornos ansiosos, de humor, uso de substâncias ilícitas) e a considerável quantidade de pessoas que cada vez mais simulam os efeitos da síndrome para fazer uso recreacional dos estimulantes. Para ajudar no diagnóstico, o artigo sugere que o médico deve ter a certeza de que os sintomas atrapalham a pessoa desde a infância, e é muito recomendado que venha à consulta uma pessoa próxima ao paciente como testemunha dos sinais e sintomas relatados. Cada vez mais creio que esta é uma condição psiquiátrica como depressão e transtorno bipolar, não sendo aconselhado que neurologistas façam o tratamento e seguimento destas pessoas. Mas esta é uma opinião pessoal.

Ótimo artigo, qualidade New England Journal of Medicine. Não deixem de ler!

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24224626

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Dieta mediterrânea melhora cognição: o estudo randomizado PREDIMED-NAVARRA

(“Mediterranean diet improves cognition: the PREDIMED-NAVARRA randomised trial”)

Martínez-Lapiscina EH, Clavero P, Toledo E, Estruch R, Salas-Salvadó J, San Julián B, Sanchez-Tainta A, Ros E, Valls-Pedret C, Martinez-Gonzalez MÁ

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013 Dec;84(12):1318-25

Abstract: Objetivo: Estudos observacionais prévios relatam efeitos benéficos da dieta mediterrânea (MedDiet) na função cognitiva, mas os resultados forma inconsistentes. Nós avaliamos os efeitos sobre a cognição de uma intervenção nutricional usando MedDiet em comparação com uma dieta controle pobre em gorduras. Métodos: Nós avaliamos 522 participantes com alto risco vascular (44,6% homens, idade 74,6±5,7 anos na avaliação cognitiva) incluídos em um ensaio de prevenção primário, randomizado e multicêntrico (PREDIMED), após uma intervenção nutricional comparando duas MedDiet (suplementadas com óleo de oliva extra virgem (EVOO) ou com nozes/castanhas diversas) versus uma dieta controle pobre em gordura. A performance cognitiva global foi examinada pelo Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) e o Teste do Desenho do Relógio (TDR) após 6,5 anos de intervenção nutricional. Os pesquisadores que avaliaram os desfechos estavam cegos para a composição dos grupos. Nós usamos modelos lineares para controle de potenciais confundidores. Resultados: Após ajuste para sexo, idade, educação, genótipo da apolipoproteína E, história familiar de declínio cognitivo/demência, tabagismo, atividade física, índice de massa corpórea, hipertensão, dislipidemia, diabetes, álcool e ingesta energética total, os participantes do grupo MedDiet+EVOO mostraram médias de MEEM e de TDR maiores, com diferenças significativas versus controle (diferenças ajustadas: +0,62 (IC 95% +0,18 a +1,05), p = 0,005 para MEEM, e +0,51 (IC 95% +0,2 a +0,82), p = 0,001 para TDR). As médias ajustadas dos escores de MEEM e TDR foram tão mais altas para participantes do grupo MedDiet+Castanhas/Nozes versus controles (diferenças ajustadas: +0,57 (IC 95% +0,11 a +1,03), p = 0,015 para MEEM e +0,33 (IC 95% +0,003 a +0,67), p = 0,048 para TDR). Estes resultados não foram distintos após controle para depressão nova. Conclusões: Uma intervenção com MedDiet suplementada tanto com EVOO quanto com castanhas/nozes parece melhorar a cognição, em relação à dieta pobre em gordura.

Comentário: Uma das maneiras atuais de ser “legal” perante a sociedade, além de ser contra a Polícia e o PT, é usar a dieta mediterrânea. Há várias evidências, com níveis diferentes de confiabilidade, de que haja um benefício sobre risco cardiovascular em pessoas que usam esta dieta, que consiste em alto consumo de vegetais (frutas, castanhas, verduras, legumes e cereais), moderado-alto consumo de peixes e frutos-do-mar e baixa ingesta de laticínios e carne, além de uso regular em baixas quantidade de álcool (principalmente vinho tinto) nas refeições. Mesmo não sendo a maior casuística de intervenção nutricional deste tema e com alguns erros metodológicos citados pelos autores, este trabalho tem seu valor ao mostrar que, mesmo após controle para várias variáveis confundidoras, a performance no MEEM e no exame do relógio é melhor nos indivíduos com MedDiet, independente se suplementada com óleo extra virgem ou com castanhas. Do ponto de vista populacional, se esta intervenção realmente for correta, e se for aplicada em um número extenso de pessoas, não apenas idosos, poderíamos ter uma redução nas crescentes incidências de demência. Apenas lembrando, a perspectiva é que o número de casos novos de demência, principalmente em países em desenvolvimento, quadruplique até 2050.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23670794

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Incidência de demência por corpos de Lewy e de demência da doença de Parkinson

(“Incidence of dementia with lewy bodies and Parkinson disease dementia”)

Savica R, Grossardt BR, Bower JH, Boeve BF, Ahlskog JE, Rocca WA

JAMA Neurol. 2013 Nov 1;70(11):1396-402

Abstract: Importância: Dados epidemiológicos sobre demência por corpos de Lewy (DCL) e demência da doença de Parkinson (DDP) continuam limitados, tanto nos EUA quanto no resto do mundo. Estas informações são essenciais para orientar pesquisar e intervenções clínicas ou públicas de saúde. Objetivo: Investigar a incidência de DCL entre moradores do condado de Olmsted, Minnesota, e compará-la com a incidência de DDP. Desenho: O sistema de registros médicos do Projeto de Epidemiologia de Rochester foi usado para se identificar todas as pessoas que desenvolveram parkinsonismo e, em particular, DCL ou DDP de 1991 até 2005 (15 anos). Um especialista em Distúrbios do Movimento revisou os registros médicos completos de cada paciente suspeito para confirmar o diagnóstico. Contexto: Condado de Olmsted, Minnesota, de 1991 a 2005 (15 anos). Participantes: Todos os residentes no condado de Olmsted, Minnesota, que permitiram a pesquisa de seus registros médicos. Desfechos e medidas principais: Incidência de DCL e DDP. Resultados: Entre 542 casos novos de parkinsonismo, 64 tinham DCL e 46 tinham DDP. A taxa de incidência de DCL foi de 2,5 global, e também aumentou de acordo com a idade. As taxas de incidência de DCL e DDP combinadas foram de 5,9. Os pacientes com DCL foram mais jovens no início dos sintomas que os pacientes com DDP, e tinham mais alucinações e flutuação cognitiva. Os homens tiveram uma incidência mais alta de DCL que as mulheres ao longo do espectro etário. A patologia foi consistente com o diagnóstico clínico em 24 dos 34 pacientes (77,4%) que foram submetidos à necropsia. Conclusões e relevância: A taxa global de incidência de DCL é menor que a taxa de doença de Parkinson. A incidência de DCL aumenta de acordo com a idade e está nitidamente mais elevada em homens. Esta diferença entre homens e mulheres pode sugerir diferentes mecanismos etiológicos. Nossos achados podem orientar planejamentos de saúde e estimular novos estudos.

Comentário: Este interessante estudo vem nos ajudar em uma área algo nebulosa em Neurologia Cognitiva: a epidemiologia da DCL. Estando entre a terceira e a segunda causa de demência no mundo, de acordo com distintas amostras, um dos grandes problemas da detecção desta doença é a associação do quadro cognitivo com sintomas parkinsonianos, levando a erros diagnósticos frequentes por neurologistas menos avisados, sendo provavelmente subdiagnosticada. Através dos critérios diagnósticos do último consenso sobre DCL, os autores foram buscar dados clínicos em uma população de quase 2 milhões de habitantes (condado de Olmsted, Minnesota) e rastrearam tanto indivíduos potencialmente portadores de DCL e DDP, sendo os prontuários destes indivíduos rastreados posteriormente revisados por um neurologista especialista em Distúrbios do Movimento. Através desta metodologia, os autores viram que a incidência de DCL é maior que a de DDP, porém cerca de 3 vezes menor que a incidência de doença de Parkinson, e de modo particular, a incidência em homens é quase 4x maior que a em mulheres, uma distinção de gênero não comum às demências neurodegenerativas. Além disso, alucinações e flutuações cognitivas durante o dia parecem ser sintomas muito confiáveis para diagnóstico de DCL. Além de alguns problemas que são inerentes a estudos retrospectivos, acho que os autores poderiam ter comparado estas incidências com as de doença de Alzheimer e de demência vascular na mesma população.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24042491

Atualizações em Neurologia Cognitiva – Nov/12

Doença de Alzheimer: Mímicos e Camaleões

(“Alzheimer’s disease: mimics and chameleons”)

Schott JM, Warren JD

Pract Neurol. 2012 Dec;12(6):358-66

Abstract: Não há.

Comentário: Mais um belo artigo da Practical Neurology que, como é característica da revista, prioriza a divulgação de informações importantes para o dia-a-dia do neurologista. Esta revisão aborda algumas dicas de como reconhecer o verdadeiro paciente com doença de Alzheimer (DA), separando-o das suas principais fenocópias, como transtornos psiquiátricos (transtornos ansiosos e depressivos) e outras demências. Também mostra que nem sempre o quadro de DA será típico, com formas de apresentação incomum, como as formas precoces e familiares de DA (associadas a manifestações epilépticas e mioclônicas) e sem alterações predominantemente mnésticas (podendo cursar com alterações de linguagem e visuoespaciais). Válido para neurologistas generalistas e também para os especialistas em Neurologia Cognitiva.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23144298

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Efeitos cognitivos e de humor do tratamento com fenobarbital em pessoas com epilepsia na China rural: um estudo prospectivo

(“Cognitive and mood effects of phenobarbital treatment in people with epilepsy in rural China: a prospective study”)

Ding D, Zhang Q, Zhou D, Lin W, Wu Q, Sun J, Zhao Q, Yu P, Wang W, Wu J, Bell GS, Kwan P, de Boer HM, Li S, Thompson PJ, Hong Z, Sander JW

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012 Dec;83(12):1139-44

Abstract: Introdução: O fenobarbital (PB) é um tratamento efetivo para epilepsia, mas há ressalvas quanto sua potencial toxicidade neurocognitiva. Este estudo prospectivo avaliou os efeitos do tratamento com PB sobre cognição e humor em pessoas com epilepsia na China rural. Métodos: Nós recrutamos 144 adultos com crises convulsivas e 144 controles saudáveis de 6 locais da China rural. As pessoas com epilepsia foram tratadas com monoterapia com PB por 12 meses. Na primeira avaliação, e após 3, 6 e 12 meses, os casos e controles foram avaliados com uma bateria de testes neuropsicológicos: Mini-Exame do Estado Mental (MEEM), escala de depressão de Hamilton, teste digit span, teste de fluência verbal, teste de aprendizado verbal auditivo e teste de cancelamento de dígitos. A eficácia do tratamento com fenobarbital foi avaliada no final do período de seguimento para aqueles que tinham epilepsia. Resultados: Os escores dos testes cognitivos e pontuações de humor foram disponíveis em 136 (94%) das pessoas com epilepsia e 137 (95%) dos controles em 12 meses de seguimento. Ambos os grupos mostraram uma leve melhora do desempenho em algumas das medidas neuropsicológicas. As pessoas com epilepsia mostraram aumentos de desempenho maiores (p = 0,012) na fluência verbal. Nove pessoas com epilepsia se queixaram de problemas de memória durante o período de tratamento. Conclusão: Neste estudo, o fenobarbital não teve um impacto negativo importante na função cognitiva de pessoas com crises convulsivas e alguns ganhos cognitivos foram observados, possivelmente devido ao melhor controle de crises.

Comentário: O PB é o anticonvulsivante mais antigo ainda em pleno uso, provavelmente o mais prescrito no mundo, extremamente acessível e barato, com boa eficácia em monoterapia, principalmente em epilepsias generalizadas. Porém há uma espécie de mito a respeito de um possível declínio cognitivo nos usuários de longa data de PB (há inclusive uma expressão jocosa para pessoas de raciocínio mais lento, o chamado “Gardenal”). Para tentar averiguar esta questão, os autores deste trabalho usaram um desenho prospectivo para se avaliar o desempenho cognitivo de pessoas que iriam iniciar uso de PB para epilepsia, em comparação com pessoas sem epilepsia, por 12 meses. Os resultados mostram que, de acordo com os testes escolhidos pela bateria, não houve um declínio cognitivo nas pessoas que usaram o PB neste período. Contudo, há vários pontos criticáveis no artigo: inicialmente, o desenho do estudo está longe do desejável para uma boa evidência: além de outras falhas, o grupo controle ideal seria de pessoas com epilepsia e sem PB, mas como isso não seria eticamente viável, poderia se comparar com alguma outra droga sem importantes efeitos cognitivos (como carbamazepina, por exemplo), já que a própria epilepsia em si pode gerar disfunções cognitivas. Além disso, a dose média das pessoas desta casuística foi de 75 mg/dia, uma dose bem inferior ao que se preconiza em adultos (3 a 5 mg/kg/dia), a faixa etária média foi baixa (ou seja, não se avaliou se PB pode ter efeitos cognitivos em idosos) e o período de seguimento foi curto (1 ano é muito pouco para se falar de efeitos cognitivos a longo prazo). Quando se avalia o desempenho dos testes neuropsicológicos, houve inclusive uma tendência dos resultados serem melhores no decorrer do uso de PB pelos epilépticos do que no baseline. Isso me fez ficar um pouco cético quanto a estes resultados. Apesar de tudo, acho que o trabalho pelo menos consegue mostrar que PB é uma droga relativamente segura, pelo menos se usada por 1 ano.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22851607

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Risco de demência em pacientes com insônia e uso crônico de hipnóticos: um estudo populacional de coorte retrospectiva

(“Risk of Dementia in Patients with Insomnia and Long-term Use of Hypnotics: A Population-based Retrospective Cohort Study”)

Chen PL, Lee WJ, Sun WZ, Oyang YJ, Fuh JL

PLoS One. 2012;7(11):e49113

Abstract: Introdução: As medicações hipnóticas tem sido associadas à demência. Entretanto, a relação entre insônia, hipnóticos e demência ainda é controversa. Nós procuramos examinar o risco de demência em pacientes com insônia crônica e a contribuição dos hipnóticos. Métodos: Os dados foram coletados do banco de dados do Taiwan’s Longitudinal Health Insurance. A coorte do estudo englobou todos os pacientes com idade de 50 anos ou mais com o primeiro diagnóstico de insônia feito de 2002 a 2007. A coorte de comparação consistiu de pacientes escolhidos randomicamente, apreados pela idade e sexo. Cada paciente foi individualmente seguido por 3 anos desde a data do diagnóstico de insônia, para se averiguar se o paciente teve diagnóstico de demência. A regressão de Cox foi usada para se estimar as hazard ratios (HRs) e os intervalos de confiança. Resultados: Nós identificamos 5693 indivíduos com insônia crônica e 28465 indivíduos sem. Após ajuste para hipertensão, diabetes mellitus, hiperlipidemia e AVC, aqueles com insônia crônica e idade entre 50 a 65 anos tiveram maior risco de demência (HR 5,22, IC95% 2,62-10,41) que aqueles com idade maior que 65 anos (HR 2,33, IC95% 1,9-288). O uso de hipnóticos com meia-vida mais longa e em doses altas predisseram um risco aumentado de demência. Conclusões: Os pacientes com uso de hipnóticos em longo prazo têm um risco de demência duas vezes maior, especialmente aqueles com idade entre 50 a 65 anos. Além disso, a dose e meia-vida dos hipnóticos usados deve ser considerada, por conta de uma exposição maior a estas medicações leva a um risco maior de desenvolver demência.

Comentário: Continuando a sequência de artigos que falam dos efeitos de medicações sobre a cognição, é sabido que o uso crônico de medicações hipnóticas está associado a um declínio cognitivo e que podem piorar a capacidade funcional de pacientes já com diagnóstico de demência. Este belo trabalho de Taiwan, mostrou que, em uma população de pessoas com insônia crônica e com uso prolongado de hipnóticos (benzodiazepínicos – BZP e não-benzodiazepínicos – não-BZP), há um risco aumentado em 2 vezes de se desenvolver demência em pelo menos 3 anos, e quanto maior a dose usada, maior o risco. Se a pessoa estiver em pleno uso do hipnótico, seu risco chega a 4 vezes mais de ter demência futuramente, e se interromper o uso, há redução do risco. Segundo o trabalho, não houve diferença no risco de demência se a pessoa usou BZP ou não-BZP, contudo, observo que a proporção de pessoas que usam hipnóticos não-BZP (zolpidem, zolpiclone etc) no grupo com insônia foi muito alta (50%), e trazodona não foi incluída no trabalho – eu acredito que esta realidade é bem diferente da brasileira, onde percebemos o uso indiscriminado de BZP, com ou sem orientação médica. O fato de BZP causarem dependência psíquica e química também me faz acreditar que, talvez, este estudo não tenha conseguido mostrar esta diferença pela característica da amostra. Contudo, é um ótimo trabalho e reforça algo que nós, neurologistas, reforçamos no dia-a-dia: o uso indiscriminado de hipnóticos é muito deletério e pode levar à demência. Artigo de leitura obrigatória (e o acesso é gratuito!).

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23145088